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Neurogene Kreislaufstörungen

Vasovagale Synkopen

Vasovagale Synkopen bzw. Reflexsynkopen

Sind gekennzeichnet durch einen…

Bewusstseinsverlust von weniger als 12 Sekunden. Mögliche Prodromi sind Schwindel und Schwarz-werden vor den Augen. Gelegentlich fehlen präsynkopale Symptome. Typischerweise tritt die Synkope in Orthostase auf, kann aber auch reflektorisch ausgelöst sein. Es kommt zu einem plötzlichen drastischen Blutdruckabfall mit Bradykardie oder Asystolie. Während der Synkope ist der Patient blass. Der Blick kann starr sein. Gelegentlich können kurze, nicht rhythmische Konbvulsionen beobachtet werden. Die Reorientierungsphase sollte typischerweisen nicht länger dauern als 5 min.

Auslöser sollten in der Anamnese ermittelt werden:

  • Langes ruhiges Stehen, vor allem in überwärmter Umgebung
  • Sehen von Blut oder Verletzungen
  • Plötzlicher Schmerz
  • Miktion oder Defäkation
  • Schlucken
  • Während oder nach dem Essen
  • Nach körperlicher Anstrengung / Sport
  • Bei Kopfdrehung oder Druck auf den Hals bei Überempfindlichkeit der Carotisgabel-Barorezeptoren
  • Volumenmangel

Diagnostik in der Praxis:

  • Anamnese (einschliesslich Medikamente, Vorerkrankungen)
  • Ereignis-Anamnese bzw. Fremdanamnese (Auslösende Situation, Motorische Entäusserungen, Dauer der Bewusstlosigkeit, Dauer der Reorientierung)
  • 12-Kanal-EKG , Echokardiographie, ggf. Belastungs-EKG
  • Schellong-Test

Orthostatische Hypotonie

Neurogene orthostatische Hypotonie (OH)

Ist gekennzeichnet durch eine…

Orthostase-Intoleranz mit Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen und gelegentlich auch mit Bewusstseinsverlust im Rahmen von Synkopen. Die Beschwerden lassen sich auf einen systolischen Blutdruckabfall von mehr als 20mmHg bzw. einen diastolischer Blutdruckabfall von mehr als 10mmHg innerhalb von 3min nach dem Aufrichten zurückführen.

Varianten orthostatischer Hypotonie:

  • Initiale orthostatische Hypotonie: Orthostase-Intoleranz bereits unmittelbar nach dem Aufrichten aufgrund eines systolischen Blutdruckabfalls um mehr als 40mmHg innerhalb der ersten Stehminute
  • Verzögert auftretende orthostatische Hypotonie: Orthostase-Intoleranz nach mehr als 3 min Stehzeit aufgrund eines systolischen Blutdruckabfalls um mehr als 20mmHg bzw. diastolischer Blutdruckabfall um mehr als 10mmHg

Spektrum weiterer Beschwerden:

  • Müdigkeit, Kopfschmerzen, kognitive Verlangsamung
  • Schwindel und Orthostase-Intoleranz nach den Mahlzeiten
  • Schmerzen in Nacken, Schultern, Beinen
  • Synkopen mit und ohne typische Prodromalsymptome

Ursachen, die in der Anamnese ermittelt werden sollten:

  • Nicht-neurogene Ursachen: Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Perikarderguss, Klappenstenosen, Hypothyreose, Nebenniereninsuffizienz, etc.
  • Medikamente: Diuretika, Antihypertensiva, Phenothiazine, Butyrophenone, Sympatholytika, Vasodilatantien, Antidepressiva (bes. trizyklische und tetrazyklische Antidepressiva), Anti-Parkinson Medikamente (Dopamin Agonisten, L-Dopa, Selegilin)
  • Volumenmangel

    • zu geringe Flüssigkeitszufuhr
    • vermehrter Verlust: Schwitzen, Dialyse
    • Immobilisation bspw. Bettruhe über mehr als 3 Tage
    • Polyneuropathie: Diabetes mellitus, Alkoholabusus, Chemotherapie, Kollagenosen etc.
    • Multisystematrophie, Parkinsonerkrankung, Lewy-body-Demenz

Diagnostik:

  • Anamnese (einschliesslich Medikamente, Vorerkrankungen)
  • Ereignis-Anamnese bzw. Fremdanamnese (Dauer der Bewusstlosigkeit, Dauer der Reorientierung)
  • 24-Stunden-Blutdruck-und EKG-Monitoring
  • Echokardiographie
  • Schellong-Test
  • Labor: Schilddrüsenwerte, Hba1c, Kreatinin, Elektrolyte

Bei anhaltenden Beschwerden und unklarer Ursache der orthostatischen Hypotonie empfehlen wir die die Überweisung in die ANS-Ambulanz zur Diagnostik und Therapie.

Definition:

  • Systolischer RR fällt >20mmHg und/oder diastolischer RR >10mmHg innerhalb von 3 Minuten nach dem Aufstehen
  • Initiale orthostatische Hypotonie: systolischer RR Abfall >40mmHg und/oder diastolischer RR >20mmHg innerhalb von 15s Stehzeit
  • Verspätete orthostatische Hypotonie: RR Abfall nach über 3 Min. Stehzeit
  • symptomatisch vs. ssymptomatisch

Ursachen:

  • Medikamente: Diuretika, Antihypertensiva, Phenotihiazine, Butyrophenone, Sympatholytika, Vasodilatantien, Antidepressiva (bes. trizyklische und tetrazyklische Antidepressiva), Anti-Parkinson Medikamente (Dopamin Agonisten, L-Dopa, Selegilin)
  • Relativer Volumenmangel

    • zu wenig Flüssigkeitszufuhr
    • vermehrter Verlust: Schwitzen, Dialyse
    • reduzierte kardiale Auswurfleistung: Infarkt, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, konstriktive Perikarditis, Perikarderguss, Klappenstenosen

  • Bettruhe über mehr als 3 Tage
  • Endokrinologische Ursachen: Hypothyreose, Nebenniereninsuffizienz, Hypophysenvorderlappeninsufffizienz, Hypoaldosteronismus, AGS, AHDH Hypersekretion)
  • Hypotonie nach Anstrengung oder Mahlzeiten
  • Autonome Störung

    • Primär: Lewy Body Demenz, Parkinson, MSA
    • Sekundär: Diabetes, Amlyloidose

Symptome

  • Schwindel, Schwarz werden vor den Augen, Skotome, visuelle Halluzinationen, starrer Blick, Schwäche, Müdigkeit, kognitive Verlangsamung, Kopfschmerzen, Schmerzen in Nacken und Schultern, Schmerz im unteren Rücken, im Gesäß, in der Brust,
  • Beinbewegungen, , orthostatische TIA, Synkope
  • Prodromalsymtome: Meist wenn der RR auf 60mmHg abgefallen ist

Therapie:

  • Auslösende Medikamente meiden
  • Grunderkrankung behandeln
  • Erhöhung des intravasalen Blutvolumens:

    • Salzreiche Kost (1200mg/Tag)
    • Oberkörperhochlagerung nachts >12° („ Kissen)
    • 2-3l/ Tag trinken (exklusive Kaffe)
    • 6-8 kleine Mahlzeiten,

  • Langsames Aufstehen, Stützstrümpfe und Bauchbinden
  • Vermeiden von Pressen, starkem Husten, langem Liegen
  • Körperliche Aktivität: regelmäßiges Ausdauertraining (Joggen oder Walken mind. 3 mal wöchentlich mind.20 Minuten)
  • Akuttherapie: bei Auftreten von Symptomen

    • Überkreuzen der Beine im Stehen
    • Einnehmen der Hockstellungen
    • Beine hochlegen
    • in schnellen Schlucken mindestens 500ml Wasser trinken
    • Grunderkrankung behandeln

  • Medikamentös: Midodrin 2,5-10mg 2-4 mal täglich, bei Hypertonie nicht nach 6 Uhr.

Quellen:

Neuologie compact für Klinik und Praxis: Andreas Hufschmidt, Carl Hermann Lücking, Sebastian Rauer. 5. Auflage, Thieme Verlag, Stuttgart, New York (2009)
Neurogenic orthostatic hypotension; Roy Freeman, the New England journal of medicine, Feb 7, 2008, p.615-624.
Consensus statement of definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome: RoyFfreeman et al. (2011), Clin. Autom. Res., 21: p. 69-72.
Symptoms and signs of syncope: a review of the link between physiology and clinical clues: Wouter Wieling et al. (2009), Brain, 132, p. 2630-2642.
Update on Management of Neurogenic orthostatic hypotension: Phillip A. Low, Wolfgang Singer, Lancet Neurology (2008), May 7(5), 451-458.

Posturales Tachykardiesyndrom

Posturales Tachykardiesyndrom (POTS)

Ist gekennzeichnet durch eine…

Orthostase-Intoleranz mit Herzrasen, Benommenheitsgefühle, Kopfschmerzen, Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen und gelegentlich auch kurze Bewusstseinsverluste. Bei Erwachsenen ist die posturale Tachykardie mit einem Anstieg der Herzfrequenz innerhalb der ersten 10 Minuten nach dem Aufrichten typischerweise um mehr als 30Schläge/min verbunden, bei 12-19-jährigen mit einem Herzfrequenzanstieg um mehr als 40 Schläge/min.

Begleitende Beschwerden und Beobachtungen:

  • Schwächegefühl der Beine, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen
  • Geschwollene Füsse und Unterschenkel im Stehen mit gelegentlichen Zeichen des Rückstaus, Hervortreten der Venen oder Rötung
  • Schwacher Puls, akrale Kälte,
  • Hyperventilation, Kurzatmigkeit

Prädisponierende Faktoren sollten in der Anamnese ermittelt werden:

  • Blutverlust im Rahmen von Entbindung oder Operation
  •  Vorausgegangener Infekt
  • Angststörungen
  • Mangelhafter Trainingszustand (Dekonditionierung)
  • Salzverlust und Dehydration durch Niereninsuffizienz
  • Weitere Vorerkrankungen: Thyreotoxikose, Sinustachykardie, Herzrhythmusstörungen, Phäochromozytom
  • Erbliche Faktoren: Hyperlaxidität von Haut und Gelenken, Mitralklappenprolaps, (bspw. Ehlers Danlos Syndrom Typ III)
  • Medikamente: Vasodilatantien, Diuretika, Beta-Agonisten

Diagnostik in der Praxis:

  • 24-Stunden-Blutdruckmonitoring und
  • 24-Stunden-EKG mit begleitendem Protokoll über die Tagesaktivität
  • Echokardiographie
  • Schellong-Test
  • Labor mit Schilddrüsenwerten, Hba1c, Kreatinin, Elektrolyten

Bei anhaltenden Beschwerden im Rahmen einer posturalen Tachykardie empfehlen wir die Überweisung in die ANS-Ambulanz zur Diagnostik und Therapie.