Nierentransplantation / Organspende

In enger Kooperation mit der Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten, rheumatologische und immunologische Erkrankungen (Medizinische Klinik II) werden die Nierentransplantationen an der Uniklinik Aachen seit 2015 in der Klinik für Allgemein- Viszeral- und Transplantationschirurgie erfolgreich durchgeführt. Die Nierentransplantation bietet heutzutage – nicht zuletzt dank der verbesserten Immunsuppressiva und ausgeklügelter Nachsorgeprogramme – den betroffenen Patienten die Möglichkeit, ein nahezu uneingeschränkt normales Leben zu führen. Im Durchschnitt zeigen die transplantierten Organe dabei eine regelhafte Funktion über einen Zeitraum von derzeit ca. 15 Jahren. Zur Vorbereitung einer Nierentransplantation findet in der Medizinischen Klinik II, der Nephrologie, die Koordination aller notwendigen Untersuchungen statt. Dabei ist es wichtig zu klären, ob der Patient aus medizinischer Sicht (abgesehen von der terminalen Niereninsuffizienz) für eine Transplantation geeignet ist und ob die Transplantation mit einem adäquaten Risiko durchgeführt werden kann.

Vom Experiment zur etablierten Operation

Die erste dauerhaft erfolgreiche Nierentransplantation führte der amerikanische Chirurg Joseph E. Murray bereits 1954 in Boston durch. Dabei erhielt ein schwer nierenkranker eineiiger Zwilling die Nieren seines gesunden Bruders. Dieser Erfolg liess sich allerdings nur auf eineiige Zwillinge übertragen, da diese genetisch identisch sind und somit eine Abstoßungsreaktion nicht erfolgt. Ein Meilenstein in der Transplantationshistorie gelang Jean-Francois Borel 1976 in Basel mit der Entdeckung und Entwicklung von dem Immunsuppressivum Ciclosporin. Dieses Medikament bot die Möglichkeit eine deutlich verbesserte Immunsuppression durchführen zu können und sorgte damit für eine gesenkte Abstoßungsrate. Dies liess die Nierentransplantation nachfolgend zu einem Standardverfahren in der Transplantationsmedizin werden.

Wann eine Transplantation erforderlich ist

Eine Vielzahl von Erkrankungen kann zu einem akuten oder auch schleichenden Funktionsverlust der Nieren führen. Eine Transplantation kommt dann in Frage, wenn die Organschädigung sich nicht mehr zurückbilden kann und zur Lebenserhaltung bereits die Notwendigkeit einer Dialyse (Hämodialyse oder Peritonealdialyse) besteht. Durch den Funktionsverlust sind die Nieren nicht mehr in der Lage ausreichen Urin zu bilden bzw. zu konzentrieren und Giftstoffe adäquat auszuscheiden. Die häufigsten Erkrankungen, bei denen eine Nierentransplantation indiziert ist, sind zum Beispiel die diabetische Nephropathie, Glumerulonephritis, Pyelonephritis, Schrumpfnieren, Nephrosklerose, Zystennieren und Hydronephrose.

Operationsrisiken im Voraus erkennen

Vor der Transplantation durchläuft jeder potentielle Empfänger ein umfangreiches Evaluationsprogramm. Dabei wird zum einen die Indikation für eine Nierentransplantation überprüft und zum anderen eine Risikoeinschätzung und Planung der technisch-operative Schritte durchgeführt. Die Evaluation und Kontrollen erfolgen in enger Zusammenarbeit mit den Kollegen der Medizinischen Klinik II im Haus.

Warten auf ein Spenderorgan

Im Eurotransplant-Bereich werden derzeit ca. 3.200 Leichennierentransplantationen jährlich durchgeführt. Dieser Spenderzahl stehen allerdings ca. 12.000 Patienten auf der Wartelist gegenüber, was aktuell zu einer durchschnittlichen Wartezeit von 5-6 Jahren führt. Alle Organe des Eurotransplant-Raumes werden zentral über die Stiftung Eurotransplant mit Sitz in Leiden in den Niederlanden verteilt. Für jedes gemeldete Spenderorgan werden dort die infrage kommenden Empfänger anhand der vorliegenden Patientendaten und mittels eines Punkte-Systems ermittelt und nachfolgend den entsprechenden Transplantationszentren angeboten. Die Punkte werden dabei in Abhängigkeit von Beginn der Dialyse bzw. dem Listungszeitpunkt, Regionalfaktoren und der Übereinstimmung von Gewebemerkmalen von Spender und Empfänger (HLA-Merkmale) vergeben. Aufgrund des bestehenden Organmangels und der hohen Anzahl an Patienten auf der Warteliste kommt es leider vor, dass gelistete Patienten mehrere Jahre auf ein geeignetes Spenderorgan warten müssen.

Nierenlebendspende als Option

Grundsätzlich besteht neben der Transplantation der Niere eines verstorbenen Spenders auch die Möglichkeit, eine Niere eines gesunden Menschen im Rahmen einer Nierenlebendspende zu übertragen. Die Vorteile für den Empfänger sind eine verkürzte Wartezeit, die Operation ist vom zeitlichen Ablauf sehr gut planbar, das Organ hat nur eine sehr kurze Phase, in welcher es nicht durchblutet ist, und die Organfunktion und damit Funktionsdauer des Spenderorgans ist erfahrungsgemäß deutlich länger als bei Totenspenden. Die Voraussetzungen, die für eine Lebendspende erfüllt sein müssen, sind dabei sehr genau im Transplantationsgesetz aufgeführt, da sich ein gesunder Mensch ein Organ entnehmen lässt und sich damit den mit der Operation verbundenen Risiken aussetzt.

Bei den potentiellen Spendern handelt es sich in der Regel um Verwandte ersten oder zweiten Grades (beispielsweise Eltern für Kind) oder sich sehr nahestehende Personen (beispielsweise zwischen Ehepartnern oder nachgewiesenermaßen in sehr enger Verbundenheit zum Empfänger stehende Personen). Die Bereitschaft zur Lebendspende ist dabei natürlich vollkommen freiwillig. Unter bestimmten Voraussetzungen können Nierenlebendspenden auch bei Blutgruppenungleichheit (AB0-Inkompatibilität) durchgeführt werden, dabei ist die Vorbereitungsphase allerdings etwas aufwendiger (Auswaschen von Blutgruppenantikörpern und Start der Immunsuppression noch vor der Nierentransplantation). Interessant ist, dass das Risiko einer Abstoßung, vermittelt durch Blutgruppenantikörper, nur in den ersten zwei Wochen nach der Transplantation besteht. In dieser Zeit ist es essenziell für das Gelingen der Transplantation, dass die Antikörper-Spiegel im Blut des Empfängers (sogenannte Antikörper-Titer) gegen die fremde Blutgruppe niedrig gehalten werden. Ist diese kritische Phase überwunden, hat der Patient im Vergleich zu herkömmlich transplantierten Patienten kein erhöhtes Abstoßungsrisiko mehr.

Um eine Nierenlebendspende durchführen zu können, ist die Grundvoraussetzung, dass der Spender einen sehr guten allgemeinen Gesundheitszustand und natürlich eine gute Nierenfunktion und (nahezu) regelhafte Anatomie (insbesondere Gefäßversorgung) aufweist. Da die Sicherheit des Spenders bei diesen Eingriffen oberste Priorität genießt, sind zunächst umfangreiche Voruntersuchungen notwendig, um möglich Kontraindikation bzw. Gefahren für den Spender aufzudecken. Sind alle Bedenken ausgeräumt, kann die Nierenlebendspende geplant werden.

In den allermeisten Fällen wird die Entnahme des Spenderorgans heute minimal-invasiv (laparoskopisch oder robotisch) durchgeführt. Nach der Nierenentnahme fällt die Nierenfunktion beim Spender nur kurzfristig auf die Hälfte ab. Die Erklärung liegt darin, dass die verbliebene Niere des Spenders die Nierenleistung steigert und damit die Aufgabe der entfernten Niere übernimmt. In aller Regel stellt sich langfristig eine Nierenleistung von ca. 70 Prozent ein (im Vergleich zur Ausgangsfunktion vor der Nierenspende). Diese Nierenleistung reicht für ein normales Leben aus. Auch muss keine spezielle Diät oder Einschränkung der Trinkmenge beachtet werden. Allerdings sollten regelmäßige Nachkontrollen erfolgen, damit eine sich ggf. einstellende Funktionseinschränkung des verbliebenen Organs frühzeitig erkannt und behandelt werden kann.

Wie bei jeder anderen Operation kann es auch bei der Organentnahme zu Komplikationen kommen. Am ehesten stellen sich Wundheilungsstörungen, Nachblutungen, Harnwegsinfekte oder reaktiven Temperaturerhöhungen ein. Die meisten Komplikationen heilen rückstandslos aus und haben damit langfristig keinen Einfluss auf den Spender. Langfristige Folgen einer Nierenspende können insbesondere Narbenprobleme (Schmerzen, überschießende Narbenbildung, Hernierung) und in seltenen Fällen eine Fatigue oder Erschöpfungs-Syndrom (anhaltende Müdigkeit, Erschöpfung und Antriebslosigkeit) sein. Der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt beträgt 7 bis 14 Tage. Da die Wunden natürlich heilen müssen, wird eine Erholungsphase von etwa 4 Wochen im Anschluss an die Operation empfohlen. Die entstehenden Kosten, welche durch die Nierenentnahme anfallen, werden (nach entsprechender Beantragung) in aller Regel durch die Krankenkasse des Empfängers gedeckt.

Die Operation

Bei der Standard-Nierentransplantation wird die Spenderniere in aller Regel unter Belassung der erkrankten Eigennieren eingepflanzt. Die Transplantatniere kommt dabei im Bereich des Unterbauches/der Beckenschaufel zu liegen. Die Spenderniere wird an die Beckenvene und Beckenarterie angenäht und sobald das Blut wieder durch die Gefäße fließt, nimmt das Spenderorgan seine Funktion wieder auf. Zuletzt wird der Harnleiter an die Empfängerblase angeschlossen und die Nahtverbindung mit einem DJ-Katheter geschient. Die Bauchhöhle kann anschließend wieder vernäht werden. Um das Risiko einer Abstoßung so gering wie möglich zu halten, wird die immunsuppressive Therapie unmittelbar vor der Operation begonnen.

Immunsuppression

Obwohl eine Spenderniere von einem blutgruppen-identischen Spender stammt und auch möglichst nach passenden Gewebemerkmalen zugeteilt wird, enthält das Spenderorgan doch viele genetische Informationen, die das Immunsystem des Empfängers als fremd erkennt. Um folglich eine Abstoßungsreaktion und damit einen Funktionsverlust des Spenderorgans nach erfolgter Nierentransplantation beim Empfänger soweit wie möglich zu vermeiden, müssen ein Leben lang Medikamente (Immunsuppressiva) eingenommen werden. Die Immunsuppressiva sind dabei leider nicht so spezifisch, dass sie nur die Reaktion des Körpers auf das fremde Organ unterdrücken, sondern auch die Immunantwort des Körpers auf Schädlinge von außen (z.B. Bakterien, Viren oder Pilze) und die intrinsische Möglichkeit entartete Körperzellen zu erkennen, und diese nach Möglichkeit zu beseitigen, herabsetzen. Daher ist die Kombination und Dosierung der Immunsuppressiva ein permanenter Balanceakt zwischen Unterdrückung einer Abstoßungsreaktion einerseits und der Aufrechterhaltung einer möglichst guten Immunantwort anderseits.

Komplikationen

Jeder Patient, der sich einem operativen Eingriff unterzieht, kann postoperative Komplikationen erleiden. Auch wenn die Nierentransplantation inzwischen an vielen Zentren routinemäßig durchgeführt wird, ist sie eine aufwendige und umfangreiche Operation und kann entsprechend mit Komplikationen behaftet sein. Erschwerend kommt bei den transplantierten Patienten die Einnahme der Immunsuppressiva hinzu, welche das Immunsystem herunterregulieren und damit die Fähigkeit eine Infektion bekämpfen zu können abschwächen. Dementsprechend können Komplikationen eintreten, die in seltenen Fällen sogar mit dem Tode des Patienten enden. Neben den allgemeinen Komplikationen jeder großen Operation – zum Beispiel Blutung, Nachblutung, Thrombose, Embolie oder Infektion – gibt es spezifische Komplikationen der Nierentransplantation. Bei der Operation können zum Beispiel Begleitstrukturen wie Lymphgefäße oder Blutgefäße im Bauchraum verletzt werden. Eine urologische Komplikation ist die Ausbildung einer Urinfistel an der Blase/dem Harnleiter. Eventuell muss in solchen Fällen nachoperiert werden, um das Problem zu beheben. Dass das Transplantat im Anschluss an die Operation seine Funktion nicht aufnimmt oder vom Körper abgestoßen wird, kommt relativ selten vor und kann heutzutage meist mit einer Intensivierung der Immunsuppression (Kortisonstosstherapie / Erhöhung der Immunsuppression) aufgefangen werden. Zusätzlich kann es natürlich zu Nebenwirkungen der Medikamente oder einer Rückkehr der Grunderkrankung kommen.

Nach der Transplantation

Nach erfolgreicher Transplantation kommen die Patienten zunächst für ein bis zwei Tage auf eine Intensivstation. Nach der Verlegung auf die Normalstation wird mit Hilfe und Anleitung des Pflegepersonals, der Physiotherapeuten und der Ärzte jeder Patient möglichst früh aus dem Bett mobilisiert, er kann sich (ggf. mit Hilfe) selber waschen und sollte Atemübungen durchführen. Durch regelmäßige Ultraschall-, Labor- und Urinkontrollen wird die Transplantatfunktion überwacht und die immunsuppressive Therapie individuell eingestellt. Der während der Operation eingebrachte Blasenkatheter wird in aller Regel nach sieben Tagen gezogen. In dieser Zeit kann die Verbindung zwischen Spender-Harnleiter und Empfänger-Harnblase spannungsfrei ausheilen. Die meisten Spendernieren produzieren direkt Urin. Es kann aber auch zu einer verzögerten Funktionsaufnahme (Tage bis sogar Wochen) kommen. Der stationäre Aufenthalt der Patienten im Transplantationszentrum liegt in aller Regel zwischen ein und zwei Wochen. Sobald der Patient medikamentös eingestellt ist und sich eine adäquate Nierenfunktion eingestellt hat, kann die Entlassung mit engmaschiger Anbindung an die Nierentransplantationsambulanz erfolgen. Fast alle Patienten sind nach der Transplantation wieder voll belastbar und können ein normales Leben führen. Hierbei arbeiten wir Hand in Hand mit der Medizinischen Klinik II zusammen. Aufgrund der mittlerweile jahrelangen guten Zusammenarbeit sind die Wege kurz und der interdisziplinäre persönliche Austausch Teil des normalen Tagesgeschäfts.

Selbsthilfegruppen und weitere Informationen

Ansprechpartner:

  • Prof. Dr. med. Sven Arke Lang
  • Priv.-Doz. Dr. med. Patrick Hamid Alizai
  • Dr. med. Jörg Böcker