Critical Incident Reporting System (CIRS) – Meldesystem über Beinah-Ereignisse und Zwischenfälle

Durch Zwischenfälle in der medizinischen Versorgung – einschließlich des Rettungsdienstes – kommen häufig Menschen zu Schaden. Dies beruht meist auf der ungünstigen Verkettung von Ereignissen.

Was ist CIRS?
Ein CIRS ist ein sanktionsfreies Fehlermeldewesen was ursprünglich aus der Luftfahrt kommt. Die Meldung erfolgt anonym, so dass aus der Schilderung des Ereignisses kein Rückschluss auf den Zeitpunkt, den Ort oder die beteiligten Personen möglich ist. Eine Namensangabe der meldenden Person würde es ermöglichen, Rückfragen stellen zu können.

Ziele des CIRS
Das CIRS hat das Ziel sicherheitsrelevante Ereignisse im Rahmen der Patientenversorgung im Rettungsdienst Stadt Aachen zu erfassen, um aus diesen Ereignissen zu lernen. Aus diesen Erkenntnissen sollen Maßnahmen entwickelt werden, die die Patientensicherheit im Rettungsdienst und an den Schnittstellen zu anderen Leistungserbringern wie Notaufnahmen, Intensivstationen, KV-Dienst, niedergelassenen Ärzten etc. erhöhen. Durch die Weiterleitung von Berichten an www.CIRS-NRW.de bzw. im internen Bereich soll gemeinsames Lernen ermöglicht werden.Als „sicherheitsrelevante Ereignisse“ werden alle Abweichungen vom regelhaften Verlauf, Fehler, kritische Ereignisse & Beinahe-Zwischenfälle bezeichnet, welche die Patientensicherheit konkret gefährdet haben oder auch nur hätten gefährden können. Genau diese sicherheitsrelevanten Ereignisse“ gilt es mit CIRS zu reduzieren!

Alle am Rettungsdienst der Stadt Aachen Beteiligten sind aktiv aufgefordert durch ihre Berichte hierzu beizutragen.

„Berichte alles, was Du  gerne vorher gewusst hättest!“

Was melde ich und wie melde ich Beinah-Ereignisse oder Probleme?

Grundsätzlich soll jedes Ereignis unabhängig von seinem Schweregrad gemeldet werden. Das Berichtssystem ist streng anonym. Bitte vermeiden Sie bei der Eingabe jeden konkreten Hinweis auf beteiligte Personen oder Patienten sowie sämtliche individuelle Merkmale, soweit sie medizinisch nicht von Bedeutung sind (z.B. Geschlecht, Diagnosen, Befunde ohne Zusammenhang zum Vorfall, etc.). Schildern Sie in den Freitextfeldern das Ereignis exemplarisch unter dem Blickwinkel der Prävention.

Fragen, die beim berichten helfen können...

  • Ist etwas passiert, das die Sicherheit des Patienten hätte beeinträchtigen können?
  • Was hätten Sie gerne VOR Ihrem erlebten kritischen Ereignis gewusst?
  • Welche Ideen hätten Sie, um die Patientensicherheit zu erhöhen?
  • Welche Beispiele kennen Sie, mit denen Fehler verhindert wurden?
  • Haben Sie eine Idee, wie die Konsequenzen schon eingetretener Fehler verhindert werden können?

Zwei Möglichkeiten stehen für die Rückmeldung zur Verfügung:

  1. Eingabe eines Berichts im Online-Berichtsformular von www.cirs.nrw.de
  2. Ausfüllen des lokalen CIRS-Meldebogen (pdf-download) und Abgabe an den QM-Beauftragten der Berufsfeuerwehr Aachen (oder Einwurf in den entsprechend gekennzeichneten Briefkasten auf der Hauptfeuerwache)

Ausfüllen des lokalen CIRS-Meldebogens (pdf-download)

Bei Abgabe des lokalen CIRS-Meldebogen an den, d.h. Einwurf (oder Zuleitung per Hauspost o.a.) in den entsprechend gekennzeichneten Briefkasten auf der Hauptfeuerwache, wird wie folgt mit damit verfahren:

  1. Überprüfung auf Wahrung der Anonymität im CIRS-Meldebogen nach dem Vier-Augen-Prinzip (QM-Beauftragter und eine vom Dienststellenpersonalrat der Berufsfeuerwehr Aachen benannte Person) und ggf. Anonymisierung
  2. Aufnahme der Fragen, Kommentare, Anregungen in eine Berichtsübersicht.
  3. Übertragung der Meldung in das CIRS-NRW-Portal.
  4. Vernichtung des ursprünglichen, handschriftlichen Protokolls.

Eingabe eines Berichts im Online-Berichtsformular

An jedem Rechner-Arbeitsplatz kann über www.cirs-nrw.de auf das Berichtsformular zugegriffen werden. Durch Klicken auf "Berichten & Lernen" kommt man zum Online-Formular, in das das Ereignis eingeben werden kann.
Das Berichtsformular umfasst 15 Fragen, deren Beantwortung besonders wichtig für die Auswertung und die Analyse der kritischen Ereignisse und Beinahe-Schäden ist. Durch Anklicken des Buttons „Fall eingeben“ wird der Fallbericht bei CIRS-AINS eingetragen. Eine Rückverfolgung zu Ihnen ist nicht möglich. Die Absendung des Berichts wird bestätigt, und Sie erhalten eine "Fallnummer". Die Fallnummer benötigen Sie, um eventuell offen gebliebene, wichtige Fragen später anonym beantworten zu können. Die gesamte Kommunikation erfolgt über eine SSL-Verbindung (SSL = Secure Socket Layer, Verschlüsselung der Übertragung mit 128bit).

Auswertung der Berichte und Rückmeldungen

Für die Durchführung der Analyse der lokal eingehenden Berichte und der Verfassung von Feedback-Kommentaren existiert ein „CIRS-Team Rettungsdienst Stadt Aachen“. Dieses CIRS-Team ist Hierarchie- und. auch Berufsgruppen-übergreifend und besteht aus folgenden Mitgliedern, die sich regelmäßig zur Auswertung treffen:

  • Rettungsfachpersonal; je ein Vertreter BF (benannt über Dienststellenpersonalrat) und HiOrg (benannt über QM-Zirkel RD)
  • Lehrrettungsassistent/Praxisanleiter; je ein Vertreter BF (benannt über Dienststellenpersonalrat) und HiOrg (benannt über QM-Zirkel RD)
  • Ärztliche Leitung Rettungsdienst; ein Vertreter
  • Notarztdienst Stadt Aachen; ein Vertreter (benannt über Mitarbeitervertretung/ Assistentensprecher)

Wenn thematisch erforderlich können die folgenden Bereiche durch Vertreter ergänzt werden:

  • Notaufnahme; ein Vertreter (benannt über QM-Zirkel RD & KH)