Fersenbeinbruch

Ein Fersenbeinbruch ist eine schwere Erkrankung, weil er häufig nur mit Folgen ausheilt. Auch bei optimaler Therapie treten manchmal Spätfolgen, wie Fehlstellungen und Arthrosen (vorzeitiger Verschleiß von Gelenken) im Sprunggelenk auf. Die Häufigkeit eines Fersenbeinbruchs beträgt 1 bis 2% aller Brüche. Er betrifft Männer 5 x so häufig wie Frauen, bevorzugt im Alter zwischen 30 und 50 Jahren. Begleitende Brüche der Wirbelsäule sind nicht selten und bedürfen einer gezielten Untersuchung.
Die häufigste Ursache für einen Fersenbeinbruch ist ein Sturz aus großer Höhe (etwa 80%), nachfolgend Verkehrsunfälle (etwa 15%) und Sportunfälle (etwa 5%). Selten sind Ermüdungsbrüche, vor allem wenn eine Osteoporose zugrunde liegt, welche einfach beim Gehen auftreten. In 20% der Fälle ist der Bruch beidseitig. Ein hoher Anteil (über 50%) fällt auf Arbeits- und Wegeunfälle

Beschwerden

Der Fuß schwillt, vor allem im hinteren Anteil an. Das Fußgewölbe kann durch die Schwellung verstrichen sein, es bildet sich häufig ein Bluterguss. Die Beweglichkeit des Fußes ist schmerzbedingt eingeschränkt. Die Schmerzen verhindern häufig das Gehen und die Belastung. In einigen Fällen zerreißt durch den Unfall die Haut und das Weichteilgewebe im Bereich des Fersenbeins (sog. offener Bruch). Der offene Fersenbeinbruch ist einer der größten Problembrüche in der Unfallchirurgie, es werden Infektionsraten von bis zu 60% beschrieben. In ganz seltenen Fällen kann es zu einem übermäßigen Druckanstieg im Bereich der Muskellogen des Fußes kommen (sog. akutes Kompartmentsyndrom). Dieses ist ein Notfall und bedarf die sofortige ärztliche Behandlung in Form eines operativen Vorgehens.

Feststellung der Erkrankung

Die klinische Diagnose spielt trotz der zur Verfügung stehenden technischen Ressourcen nach wie vor eine entscheidende Rolle. Sie weist nicht nur den Weg zu den erforderlichen bildgebenden Verfahren, sondern ermöglicht die für das weitere Vorgehen und die Prognose wichtige Einschätzung des Schadens im Bereich der Weichteile. Bei erheblicher Schwellung muss immer ein akutes Kompartmentsyndrom (Logensyndrom) mit ggf. einer Druckmessung ausgeschlossen werden. Normalerweise wird die Diagnose durch Röntgenaufnahmen in bis zu 3 Ebenen gesichert. Unabdingbare Voraussetzung zur Klassifikation des Bruches sowie zur operativen Planung ist die Durchführung einer Computertomographie. Nur in seltenen Fällen kommt die Magnetresonanztomographie zur Anwendung.

Behandlung

Ist der Fersenbeinbruch unverschoben und betrifft nicht die Gelenkflächen, kann zu einem konservativen Vorgehen geraten werden. In manchen Fällen zwingen auch Infekte sowie Trümmerbrüche oder Begleiterkrankungen, wie Diabetes mellitus, Polyneuropathie (allgemeine Nervenerkrankung), Alkohol- und Drogensucht zu einem konservativ-funktionellen Vorgehen ohne Operation. Hierbei wird nach initialer Hochlagerung, lokaler Eiskühlung und Schmerzmittelgabe, aktive Krankengymnastik und Lymphdrainagen verordnet. Die starke Schwellung soll zurückgeführt werden und die Beweglichkeit in den Fußwurzelgelenken verbessert werden. Häufig wird die Anlage einer Unterschenkelgipsschiene sowie eines Unterschenkelgehgipsverbandes notwendig. Des Weiteren kommen Entlastungsstiefel (Abstützung am Schienbeinkopf oder im Bereich des Vorfußes) zur Anwendung. Die Entlastung der Fersenregion würde dann für 6 bis 12 Wochen bestehen bleiben. Danach ist eine Vollbelastung im Patienten eigenen Schuh möglich.

Das häufigere Vorgehen ist jedoch operativ. Bei allen Fersenbeinbrüchen, die in die Gelenkflächen einstrahlen sowie eine Versetzung von mehr als 1 mm Breite aufweisen oder eine Fehlstellung des Rückfußes besitzen, wird eher operiert. Sollte es sich um einen offenen Bruch handeln, muss das zerstörte Gewebe abgetragen werden und ggf. eine Fixation mittels äußeren Verbindungsstangen (Fixateur externe) angedacht werden. Hier sind Knochen, Gelenkknorpel und Sehnen gefährdet, wenn sie nicht ausreichend von Gewebe gedeckt sind. In manchen Fällen muss sogar Muskel- und Weichteilgewebe von anderen Stellen des Körpers auf die Region verpflanzt werden (Lappenplastik). Die prekäre Weichteildeckung des Fersenbeins sowie die beobachteten Wundheilungsstörungen bei offener Operation haben Verfahren mit kleineren Schnitten in den letzten Jahren wieder in den Mittelpunkt des Interesses gerückt. Die Standardoperation besteht jedoch in einem rechtwinkligen Schnitt, welcher an der Außenseite des Fersenbeins angelegt wird. Der Operationszeitpunkt liegt aufgrund der zumeist erheblichen Weichteilschwellung im Allgemeinen zwischen dem 6. und 10. Tag nach dem Unfall. In der Zwischenzeit wird der betroffene Fuß durch Hochlagerung unter Eisapplikation oder Nutzung aktiver Venenpumpen und Lymphdrainage zum Abschwellen gebracht.
Die Operation selbst wird in Seitenlage des Patienten durchgeführt. Es ist häufig notwendig eine Blutsperre im Bereich des Oberschenkels anzulegen. Es wird ein Weichteillappen präpariert, welcher dann vom Fersenbein abgehoben werden kann. Dies führt dann zu einer optimalen Sicht auf das zerstörte Fersenbein mit den angrenzenden Gelenken des unteren Sprunggelenkes. Die Knochenfragmente werden dann zunächst zusammengesetzt, das Fersenbein wird in seiner Stellung verbessert und in die richtige Position verbracht. Nach Wiederherstellung von Länge und Form des Fersenbeins wird dann eine Titanplatte von außen mit Schrauben zur Stabilisierung angebracht. Die Platten gibt es in verschiedenen Ausführungen, es wird sich meist für eine auf den Patienten abgestimmte Platte entschieden. In manchen Fällen ist es notwendig, Knochenmaterial vom Beckenkamm in entstandene Hohlräume des Fersenbeins einzubringen. Alternativ kann hier auch auf Knochenersatzmaterial zurückgegriffen werden. Nur in ganz seltenen Fällen ist ein Vorgehen über einen inneren sowie über äußeren Zugang notwendig.

Nachbehandlung

Zunächst wird das Bein des Patienten in einer gut gepolsterten Schiene leicht angehoben gelagert. Die eingebrachten Drainagen werden 2 Tage nach dem Eingriff entfernt. Nach 2 bis 5 Tagen sollte mit einer physiotherapeutischen Beübung von Knöchel und unterem Sprunggelenk begonnen werden. Die Belastung wird um 8 bis 12 Wochen hinausgeschoben, je nach Grad der Bruchausdehnung und der operativ erreichten Stabilität. Die Aktivität kann je nach Symptomatik gesteigert werden, jedoch sollten extreme Belastungen bis 6 Monate nach Verletzung vermieden werden. Nach 6 Wochen, 12 Wochen und 6 Monaten sowie einem Jahr wird jeweils eine erneute Röntgenaufnahme vorgenommen. Spezielle Entlastungsstiefel können die Mobilität in der Anfangsphase deutlich erhöhen.
 

Eine Wundheilungsstörung ist eine häufige Komplikation nach der operativen Versorgung von Fersenbeinbrüchen. Offene Brüche, Rauchen und Diabetes sind nachweislich Risikofaktoren fürs Auftreten von Wundkomplikationen. Weiterhin ist als Komplikation die Fehlheilung des Fersenbeins zu nennen. Sobald Stufen in der Gelenkfläche verbleiben, muss mit dem Auftreten eines vorzeitigen Verschleißes (Arthrose) im unteren Sprunggelenk gerechnet werden. Auch nach einer korrekten Rekonstruktion der tragenden Gelenkflächen des Fersenbeins kann ein vorzeitiger Verschleiß auftreten. Die Gründe hierfür können in der Verletzung selbst liegen. Trümmerfrakturen stehen nachweislich in Zusammenhang mit einem vermehrten Auftreten dieser Komplikation. Weitere Komplikationen sind eine Steifigkeit des unteren Sprunggelenkes sowie bleibende Fußschmerzen. Es ist wichtig, die Gelenkflächen des unteren Sprunggelenkes exakt wiederherzustellen, um solche Komplikation zu vermeiden. Bei eingetretenem Verschleiß und persistierenden Schmerzen wird dann häufig eine operative Versteifung des unteren Sprunggelenkes notwendig.