Gelenkchirurgie, Endoprothetik und Revisionsendoprothetik – Zentrum für eine ärztliche Zweitmeinung

Arthrose Hüfte

Arthrose ist der degenerative, also altersbedingte Verschleiß des Gelenkknorpels, wodurch das Gelenk seine Gleiteigenschaften verliert. Die beim Gehen einwirkenden Stöße werden nicht mehr abgepuffert, stattdessen reibt Knochen auf Knochen, was die typischen Arthroseschmerzen verursacht und nach und nach auch zu krankhaften Veränderungen am Knochen selbst führt. Die Erkrankung kann im Prinzip an allen Gelenken des Körpers auftreten, kommt jedoch besonders oft am Hüftgelenk vor und zählt zu den häufigsten orthopädischen Krankheitsbildern.

Zunächst imponieren Schmerzen bei Belastung, dann auch in Ruhe und in der Nacht. Die konservative Behandlung umfasst Tabletten, Spritzen und Physiotherapie. Selbstverständlich sind differenzierte Untersuchungen (auch bildgebende Methoden wie Röntgen, Ultraschall, MRT) unabdingbare Voraussetzung für die ärztliche Empfehlung, auch wenn objektiv feststellbare Fakten und subjektiv erlebte Symptome nicht zwingend in die gleiche Richtung weisen müssen. 


Künstliches Hüftgelenk

Ein künstliches Hüftgelenk ist dem menschlichen Hüftgelenk nachempfunden und ersetzt dessen zerstörte Gelenkanteile. In welchem Umfang, bzw. mit welchem Prothesentyp dies geschieht ist abhängig davon, wo und wie weit der Verlust des Knorpels bereits fortgeschritten ist und welche sonstigen, individuell unterschiedlichen anatomischen Bedingungen gegeben sind. Die Prothesen bestehen in der Regel aus vier Teilen und zwei Materialien. Der Schaft der Prothese wird im Oberschenkelknochen verankert. Die Gelenkpfanne in den Beckenknochen eingepasst. Auf den Hals des Prothesenschafts wird ein Kopf aufgesetzt und in die metallene Pfanne wird zusätzlich eine Kunststoffpfanne aus Polyethylen eingebracht. Die Teile der Prothese, die für Stabilität sorgen, sind immer aus einer Metalllegierung, die – je nach Hersteller – in ihrer jeweiligen Zusammensetzung variiert. Die Teile der Prothese, die für optimale Gleiteigenschaften sorgen, sind das Inlay für die Gelenkpfanne aus Polyethylen und der Kopf aus Metall oder Keramik. Die Verankerung der Prothesenteile im Knochen kann entweder mit Knochenzement oder zementfrei erfolgen. Der Hüftprothesenschaft und die Gelenkpfanne werden in der Regel zementfrei implantiert. Allerdings kann eine Prothese nur dann zementfrei implantiert werden, wenn der Knochen noch von guter Substanz ist und keine Osteoporose vorliegt. Ist dies nicht der Fall, dann müssen die Prothesenanteile zementiert werden. Dieser Knochenzement funktioniert wie ein Klebstoff der noch während der Operation aushärtet.

Eine der häufigsten Fragen von Patienten, die sich noch nicht endgültig für die Operation entschieden haben, ist die nach der Haltbarkeit einer Hüftgelenkendoprothese. Aktuell wird davon ausgegangen, dass ein künstliches Hüftgelenk in der Regel 15-20 Jahre Standzeit erreicht. Aktuelle Studien belegen, dass 95-99 Prozent der zementierten und zementfreien Hüftprothesen 15 Jahre nach der Implantation noch fest und voll funktionsfähig sind. Allerdings reden wir hier ja über Endoprothesen, die bereits vor über 10 Jahren implantiert wurden. Da sich die Technik der Implantation und die Materialien in der Zwischenzeit aber deutlich verbessert haben, kann man bei den aktuellen Implantaten von längeren Standzeiten ausgehen.

Diese Art der Operation ist mittlerweile an vielen Zentren zu einer Routineoperation geworden. Zunehmend werden die Implantate auch in minimalinvasiver Technik eingesetzt. Dies soll Vorteile für den Patienten haben, wie z.B. ein geringeres Muskeltrauma durch den kleineren Schnitt.

An die Operation schließt sich ein ca. 8-10-tägiger stationärer Aufenthalt an und eine ca. 3-4-wöchige Anschlußrehabilitation an.

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Arthrose Knie

Die Belastungsfähigkeit gesunder Kniegelenke sorgt dafür, dass selbst das drei- bis vierfache unseres Körpergewichtes von ihnen getragen werden kann. Gesunde Kniegelenke halten diese Belastungen ohne Probleme aus, denn das Zusammenspiel von Knochen, Muskeln und Bändern, die Stoßdämpferfunktion der Menisken und die Gleitfähigkeit der Knorpelflächen sorgen für reibungslose Beweglichkeit und hohe Stabilität.

Entscheidend für die Langlebigkeit und weitgehend schmerzfreie Funktion des Kniegelenks ist die Beinachse. Gemeint ist damit nicht die von außen sichtbare Achse des Beines, sondern die nach biomechanischen Gesichtspunkten ermittelte Trag-Belastungsachse – die sogenannte Mikulicz-Achse. Diese verläuft im Idealfall vom Mittelpunkt des Hüftkopfes durch die Mitte des Kniegelenks (und dort direkt zwischen den beiden Kufen des Oberschenkelknochens) zum Zentrum des Sprunggelenks. Sind diese idealen biomechanischen Verhältnisse gegeben, wird das Kniegelenk sowohl im Bereich an der Beininnenseite als auch der an der Beinaußenseite mit gleicher Kraft belastet.

Im Zeitverlauf kommt es aber zu einem zunehmenden Verschleiß des Gelenkknorpels (Arthrose). Die Arthrose ist der degenerative, also altersbedingte Verschleiß des Gelenkknorpels, wodurch das Gelenk seine Gleiteigenschaften verliert. Statt durch eine intakte Knorpelschicht abgepuffert, reibt sich dann Knochen auf Knochen, was die typischen Arthroseschmerzen verursacht und nach und nach auch zu krankhaften Veränderungen am Knochen selbst führt. Die Erkrankung kann im Prinzip an allen Gelenken des Körpers auftreten, kommt jedoch besonders oft am Kniegelenk vor und zählt zu den häufigsten orthopädischen Krankheitsbildern.

Arthrotische Veränderungen des Gelenkknorpels im Knie setzen bereits ab dem 30. Lebensjahr allmählich ein. So haben umfangreiche Untersuchungen an über 10.000 Kniegelenken gezeigt, dass bereits 60% der 30-35 Jährigen erste Anzeichen für eine Degeneration des Knorpels am Kniegelenk aufweisen. Wenn der Schmerz schon nachts und in Ruhe auftritt, dann ist ggf. der Zeitpunkt für ein künstliches Kniegelenk gekommen. Dies wird der Orthopädie mit dem Patienten individuell besprechen.


Endoprothetik des Kniegelenks

Ein künstliches Kniegelenk ersetzt die zerstörten Gelenkanteile in Ihrem Knie. Es deckt die zuvor von zerstörtem Knorpel befreiten und geglätteten Knochenflächen ab, ähnlich wie eine Zahnkrone den abgeschliffenen Zahn. Die Prothesen sind dem menschlichen Kniegelenk nachempfunden und für jeden Patienten gibt es die passende Größe und die passende Form. Die Prothesen bestehen im Wesentlichen aus zwei Teilen und zwei Materialien. Ein Teil wird mit dem Oberschenkelknochen der andere mit dem Unterschenkelknochen verbunden. Um eine stabile Verbindung der beiden Teile mit dem Knochen zu erreichen, haben beide Prothesenteile an ihrer Unterseite (die der begradigten Knochenfläche zugewandt ist) mehr oder weniger lange Stifte, die in den Knochen hinein ragen. Der Teil der Prothese, der für optimale Gleiteigenschaften sorgt, ist das Inlay aus Polyethylen. Dies ist ein besonders hoch vernetzter und damit sehr belastbarer Kunststoff. Wie für die Größe des Gelenks gilt auch für das Material, dass die individuell unterschiedlichen Gegebenheiten des jeweiligen Falls immer berücksichtigt werden können. So müssen Patienten, bei denen zum Beispiel eine Nickel-Allergie besteht, deswegen trotzdem nicht auf einen Gelenkersatz verzichten, da es Prothesen gibt, in deren Metalllegierung dieses Metall nicht enthalten ist.

In der Regel kann davon ausgegangen werden, dass ein künstliches Kniegelenk 10-15 Jahre hält. Aktuelle Studien belegen, dass 95-99 Prozent der zementierten Knieprothesen 10 Jahre nach der Implantation noch fest verankert und voll funktionsfähig sind.

Diese Art der Operation ist mittlerweile an vielen Zentren zu einer Routineoperation geworden. Zunehmend werden die Implantate auch mit dem Einsatz von Navigation und in minimalinvasiver Technik eingesetzt. Dies hat viele Vorteile für den Patienten, wie z.B. höhere Genauigkeit der Implantation und geringeres Muskeltrauma durch den kleineren Schnitt.

An die Operation schließt sich ein ca. 8-10-tägiger stationärer Aufenthalt an und eine ca. 3-4-wöchige Anschlussrehabilitation.

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Lockerung Hüft-/Knieprothesen

Lockerung von Hüftprothesen & Moderne Wechseloperationen 

Die kontinuierliche Weiterentwicklung und Verbesserung der Implantate und ihrer Werkstoffe hat dazu beigetragen, dass künstliche Hüftgelenksprothesen heutzutage deutlich länger fest im Knochen verankert bleiben. Trotzdem ist die Auslockerung von künstlichen Hüftgelenken weiterhin das größte Problem in der Endoprothetik des Hüftgelenks. Zu Lockerungen kommt es durch mikroskopisch kleine Abriebpartikel, die sich im Laufe der Zeit von der Oberfläche des Implantates lösen und im Gewebe zu einer Entzündungs- und Abwehrreaktion des Körpers führen. Diese Entzündungsreaktion spielt sich speziell an der Grenzfläche vom Knochen zum Implantat ab. Durch die Ansammlung von Entzündungszellen bilden sich Membranen, die sich sukzessive zwischen das Implantat und den Knochen schieben und somit im Laufe der Jahre eine Lockerung der Prothese bewirken.

In der Regel kann mit Hilfe eines Röntgenbildes und einer genauen Untersuchung des Gelenks und Befragung des Patienten genau geprüft und festgestellt werden, ob es tatsächlich zu einer Lockerung von Implantatanteilen gekommen ist. Manchmal ist zur definitiven Klärung eine Knochenszintigrafie oder eine Punktion des Gelenks erforderlich. Dies wird individuell vom behandelnden Arzt festgelegt.


Wechsel einer Hüftprothese

Bei einer Revisions-Operation an der Hüfte (auch „Wechsel-Operation“) wird zunächst genau geprüft, welche Prothesenanteile locker sind oder nicht. Wenn nur der Schaft locker ist, wird in der Regel auch nur der Schaft ausgetauscht. Im weiteren Verlauf wird dann die Festigkeit der Knochen überprüft und entsprechend der festgestellten anatomischen Gegebenheiten ein Revisionsschaft ausgewählt und optimal angepasst. Es stehen verschieden Schäfte zur Auswahl, die sich hinsichtlich ihrer Länge und Verankerungstechnik (zementiert oder zementfrei) unterscheiden. In der Regel wird ein – im Vergleich zur ursprünglichen Prothese - längerer Schaft eingesetzt, weil damit eine bessere Stabilität im bereits angegriffenen Knochenlager erreicht werden kann. Bei der Operation wird darauf geachtet, dass eine optimale Verankerung der neuen Prothese gewährleistet ist und beide Beine möglichst wieder gleich lang werden. In seltenen Fällen kann das operierte Bein wenige Millimeter länger sein. Dies ist in der Regel dann der Fall, wenn die hüftumgreifende Muskulatur nicht mehr genügend Spannung hat, den Kopf in der Pfanne zu halten. Dann muss die Spannung über eine geringfügige Verlängerung des Beines erreicht werden.

Ist die Gelenkpfanne gelockert, kann der Schaden im Bereich der Gelenkpfanne auch mit einem ausgeprägten Knochenverlust einhergehen, so dass für die neu zu implantierende Pfanne keine tragfähige Basis mehr vorhanden ist. Deshalb wird bei Patienten, die solch einen ausgeprägten Knochenverlust haben, der Defekt behoben und ein neues Fundament aufgebaut. Dies gelingt in der Regel sehr gut mit einer so genannten Abstützschale. Diese wird in den Beckenknochen eingepasst und mit Schrauben am Beckenknochen fixiert. Anschließend kann man die Schale mit Spenderknochen unterfüttern, der sich mit der Zeit wieder zu körpereigenem Knochen umbaut. In diese Abstützschale wird eine Pfanne eingeschraubt oder einzementiert. So wird einerseits die Beinverkürzung ausgeglichen und anderseits der Knochendefekt behoben. Diese neu implantierte Pfanne kann mit dem verbliebenen Schaft und einem neuen Kopf wieder gut funktionieren.

Bei einer Revisionsoperation muss also nicht immer das gesamte Gelenk ausgebaut werden. Vielmehr kann entsprechend dem jeweiligen Stadium der Problematik nur der Anteil entfernt werden, der auch wirklich gelockert ist. Das hat den Vorteil, dass die notwendigen Operationen für die Patienten weniger belastend sind, weil sie so klein wie möglich gehalten werden.

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Lockerung von Knieprothesen und moderne Wechseloperationen 

Die kontinuierliche Weiterentwicklung und Verbesserung der Implantate und ihrer Werkstoffe hat dazu beigetragen, dass künstliche Kniegelenksprothesen heutzutage deutlich länger exakt dort und exakt so mit ihrem knöchernen Umfeld verbunden bleiben, wie sie einmal eingesetzt wurden. Trotzdem ist die Auslockerung von künstlichen Kniegelenken nach wie vor das größte Problem in der Endoprothetik des Kniegelenks. Zu Lockerungen kommt es deshalb, weil durch die künstlichen Gelenkanteile trotz bester Gleiteigenschaften immer ein wenig Abrieb entsteht. Das heißt, dass sich mikroskopisch kleine Partikel von der Oberfläche des Implantates im Laufe der Zeit lösen, sich im Gewebe des Kniegelenks einlagern und dort eine Entzündungs- und Abwehrreaktion des Körpers bewirken. Diese Entzündungsreaktion spielt sich speziell an der Grenzfläche vom Knochen zum Implantat ab. Durch die Ansammlung von Entzündungszellen bilden sich Membranen, die sich sukzessive zwischen das Implantat und den Knochen schieben und somit im Laufe der Jahre eine Lockerung der Prothese bewirken. Die Entwicklung immer besserer Werkstoffe mit immer geringeren Abriebsmengen hat zwar dazu beigetragen, dass die Membranbildung weniger stark und später einsetzt, vollständig ausschalten lässt sich dieser Prozess bislang jedoch nicht. So muss – wenn sonst alles normal verläuft - nach etwa 15 Jahren mit einer Lockerung der Prothese gerechnet werden.

In der Regel kann mit Hilfe eines Röntgenbildes und einer genauen Untersuchung des Gelenks und Befragung des Patienten genau geprüft und festgestellt werden, ob es tatsächlich zu einer Lockerung von Implantatanteilen gekommen ist. Manchmal ist zur definitiven Klärung eine Knochenszintigrafie oder eine Punktion des Gelenks erforderlich. Dies wird individuell vom behandelnden Arzt festgelegt.

Nachdem alle Befunde gesammelt wurden, wird festgelegt, ob nur Teile der Prothese entfernt werden müssen oder ob die gesamte Prothese ausgelockert ist. Je nachdem wird die Operation geplant. Bei einer Revisions-Operation muss zunächst die vorhandene Prothese möglichst schonend und ohne großen Knochenverlust entfernt werden. Dazu wird die Prothese, die in der Regel nicht komplett locker ist, sondern in Teilbereichen noch mit dem Knochen verbunden, mit speziellen Instrumenten unterfahren und dann ausgeschlagen. Im weiteren Verlauf der Operation werden dann die Festigkeit der Knochen sowie die Stabilität der umgebenden Muskeln, Sehnen und Bändern überprüft. Entsprechend der festgestellten Gegebenheit wird dann eine individuelle Revisions - Prothese ausgewählt und optimal angepasst.  

Je nach Defektsituation und Aktivitätsniveau des Patienten wird am Kniegelenk eine zementierte Prothese oder eine teilzementierte Prothese eingebracht, die eventuell, bei zerstörten Seitenbändern, auch noch einer Koppelung bedarf. Um die Stabilität der Revisionsprothese noch zu verbessern, wird vor dem Einsetzten deren Schafft verlängert, indem man Stiele (die in unterschiedlichen Längen und zementiert oder zementfrei verfügbar sind) an die Prothesenanteile anschraubt. Damit eine optimale Haltbarkeit erzielt wird, kann eine Teil-zementierung der Revisionsprothesen erforderlich sein. Dies wird je nach Knochenqualität bei der Operation festgelegt.

Die Nachbehandlung gestaltet sich in der Regel etwas aufwändiger als bei der ersten Operation (Primärimplantation). Dies wird aber von Seiten der Physiotherapie entsprechend adressiert, so dass das Leben mit einer Revisionsknieendoprothese auch wieder in Bewegung ablaufen kann.

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