Brüche der Mittelfußknochen und der Zehen

Mittelfußknochen brechen dann, wenn eine direkte Gewalt einwirkt. Oft sind dabei mehrere Knochen betroffen. Eine Ausnahme bildet die sog. Marschfraktur (Ermüdungsbruch), die ihren Namen deswegen trägt, weil sie früher bei Soldaten gehäuft aufgetreten ist. Von besonderem Interesse sind hierbei der 1. und 5. Strahl (die sog. Randstrahlen des Fußes). Der 1. Strahl (Verbindung zum großen Zeh) trägt dabei die Hauptlast, seine Basis bietet Ansatzfläche für wichtige Sehnen (M. peronaeus longus, M. tibialis anterior), welche bei der Fußdrehung eine Rolle spielen. Der Stressbruch oder Marschbruch findet sich gehäuft im Bereich des 2. Strahls, in manchen Fällen auch im Bereich des 3. Strahls und dann eher im körperfernen Bereich des Mittelfußknochens gelegen. Brüche oder Verrenkungen der Zehen entstehen einerseits im Rahmen verschiedenster Quetschverletzungen oder durch das Anschlagen an harte Gegenstände.

Beschwerden

Kennzeichnend ist der Schmerz im Bereich der verletzten Knochenregion. Es treten Schwellungszustände auf, in manchen Fällen auch ein Bluterguss. Die Abrollbewegung wird als schmerzhaft empfunden. Ein Druckschmerz tritt ebenso auf.
 

Feststellung der Erkrankung

In jedem Fall sollte ein Röntgenbild des Fußes in 2 Ebenen erfolgen. Sollte initial kein Anhalt für einen Bruch gesehen werden, ist eine Wiederholung der Röntgenaufnahme nach 2 Wochen durchaus sinnvoll, da sich manchmal Brüche erst verspätet im Röntgenbild zeigen. Bei der rein seitlichen Aufnahme wird die Diagnose aufgrund der Überlagerung der entsprechenden Knochen erschwert. Hier ist eine Schrägaufnahme sinnvoll. Die Brüche von Mittelfuß und Zehen werden eingeteilt in dislozierte Brüche (Fragmente stehen weit auseinander) und nicht dislozierte Brüche (der Knochen ist in Form und Gestalt unberührt). Auch hier hat in jedem Fall eine Überprüfung der Durchblutung, Motorik und Gefühlswahrnehmung zu erfolgen. Im Bereich des 5. Mittelfußknochens findet sich am körpernahen Ende ein Bruch, der eine Besonderheit aufweist (Jones-Fraktur). Hierbei ist bei eingeschränkter Blutversorgung eine erhöhte Rate an Fehlheilungen zu verzeichnen.


Behandlung

Im Bereich des 1. Strahls kann bei einem nicht verschobenen Bruch eine konservative Behandlung vorgenommen werden. Hierbei wird ein Unterschenkelgips für 6 Wochen angelegt und eine Teilbelastung der entsprechenden Extremität empfohlen. Bei Verschiebung der Fragmente (dislozierter Bruch) wird bei einem Auftreten des Bruches im Schaftbereich eine Platte an dem Knochen angelegt.

Liegt der Bruch eher an den Enden des Mittelfußknochens, empfehlen sich auch Drähte oder Schrauben. Jeglicher Bruch, der in die Gelenkfläche strahlt, und mehr als 2 mm Verschiebung aufweist, muss durch operative Maßnahmen wieder gerichtet und entsprechend eingestellt werden. Wichtig im Bereich des 1. Strahls ist die Wiederherstellung der Länge, um Probleme wie persistierende Schmerzen im Bereich des 1. Strahls aber auch Überlastungsschäden der anderen Strahlen zu vermeiden. Handelt es sich um Brüche der Strahlen 2 bis 5, dann können bei nicht verschobenen Brüchen Schuhe mit harter Sohle verschrieben werden und eine schmerzadaptierte Belastung verordnet werden. Sind die Brüche verschoben, empfiehlt sich ein Einrichten des Bruches (üblicherweise ohne Eröffnung der Haut) und das Tragen eines Unterschenkelgipses für 3 Wochen. Sind dabei mehrere Knochen beteiligt, kann die Ruhigstellung mit einem Draht vorteilhaft sein. Dieser wird dann nach 6 Wochen entfernt. Immer ist an Verrenkungen in den naheliegenden Gelenken (Lisfrancgelenk, Chopartgelenk) zu denken. Das sind ernsthafte Verletzungen, die eine sofortige operative Therapie notwendig machen. Bei der Stressfraktur wird häufig ein Unterschenkelgehgips angelegt oder eine harte Orthese, welche für 3 Wochen getragen werden sollte. Hierbei ist eine Vollbelastung möglich. Jedoch sollte der Heilungsverlauf mit Hilfe des Röntgenbildes verfolgt werden. Liegt der Bruch im Bereich des körpernahen Bezirkes des 2. Strahls, sollte der Gips für 6 bis 8 Wochen getragen werden, da hier häufig verzögerte Heilungsraten auftreten. Auch der nicht verschobene Bruch im Bereich des 5. Strahls an der Basis (Jones-Fraktur) kann zunächst konservativ behandelt werden. Hier empfiehlt sich ein Unterschenkelgips für 6 bis 8 Wochen. Dabei sollte eine Entlastung der unteren Extremität für 4 bis 6 Wochen erfolgen, dann ist zunehmend eine Teilbelastung durchführbar. Sportler, die eine schnellere Rehabilitation benötigen, um wieder zügig in den Trainingsprozess einsteigen zu können, kann eine Versorgung mit einer Schraube oder einer sog. Zuggurtung (Drähte und Cerclage) empfohlen werden. Ist diese Fraktur verschoben, ist ein offenes Einrichten des Bruches unumgänglich. Hier muss der Bruch operativ stabilisiert werden (Schraube, Zuggurtung oder Platte).

Handelt es sich um Brüche der Zehen, kann am 1. Strahl eine Fixierung mittels Draht oder Schraube notwendig werden, sofern der Bruch im körpernahen Zehenbereich liegt. Ansonsten ist eine Operation im Zehenbereich nur bei stark verschobenen Brüchen notwendig. Üblicherweise werden gebrochene Zehen konservativ mit Hilfe einer Gipsschiene oder in vielen Fällen nur über Schienung durch Tapen an den benachbarten Zeh (Twin-Tape) behandelt. Sollten Zehen verrenkt sein, kann durch eine lokale Anästhesie der Schmerz ausgeschaltet werden und die Knochen unter Zug und Gegenzug in ihre anatomisch sinnvolle Position überführt werden. Blutergüsse unter den Nägeln sollten rechtzeitig über einen Stich durch den Nagel entlastet werden.


Komplikationen

In manchen Fällen tritt ein Spreiz- oder Plattfuß nach dem Unfall auf, dies ist jedoch selten. Häufiger ist eine Heilungsstörung mit Ausbildung eines Falschgelenkes (Pseudarthrose), vor allem bei der sog. Jones-Fraktur (Bruch der Basis des 5. Mittelfußknochens).
In diesem Fall wird das Einbringen von Knochenmaterial aus dem Beckenkamm unter Umständen notwendig, und es muss gleichzeitig eine Kompression mittels Implantat (Schraube oder Zuggurtung) erfolgen. In jedem Fall muss in der initialen Diagnostik eine Verletzung des sog. Lisfrancgelenkes) ausgeschlossen werden.
Eine ernsthafte Komplikation besteht in dem sog. Kompartmentsyndrom, bei dem es zu einem Druckanstieg in den Muskellogen des Fußes kommt. Hierbei treten starke Schmerzen auf, die Weichteile sind stark gespannt und möglicherweise finden sich Gefühlsstörungen im Zehenbereich. Hierbei ist eine sofortige operative Behandlung mit Entlastung der Logen über einen oder mehrere Schnitte im Bereich des Fußes indiziert.