Patienten-Anmeldeformular für Zuweiser

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Informationen zur Erkrankung

Welche Krebserkrankung liegt bei Ihrem Patienten vor?

Handelt es sich um eine Erstdiagnose oder ein Rezidiv der Erkrankung?

Erstdiagnose

Rezidiv

Warum wenden Sie sich an das Centrum für integrierte Onkologie?

Überweisung eines Patienten

Einholung einer 2. Meinung

Information über eine geeignete klinische Studie

Nachricht:

Es gibt bereits Befunde, die Sie mitsenden möchten?*

Nein

Falls ja, oder falls im Nachgang noch Befunde anfallen, senden Sie diese bitte an:

postalisch:
Uniklinik RWTH Aachen
Centrum für Integrierte Onkologie
CIO-Lotsinnen
Pauwelsstraße 30
52074 Aachen

ODER
per E-Mail:
cio-lotsen@ukaachen.de

ODER
per Fax:
0241 80-3380668

Übermittlung von Patientendaten*

Ich erkläre, dass ich vor der Übermittlung von Patientendaten an das CIO Aachen den Patienten über die Notwendigkeit der Datenübermittlung im Rahmen einer Anmeldung zur Zweitmeinung, zur Überweisung oder zur Prüfung für eine Klinische Studie und deren Umfang im Rahmen der Behandlung aufgeklärt habe. Der Patient hat in vollem Umfang zugestimmt. *

Datenschutz*

Ich habe die Datenschutzbestimmungen der Uniklinik RWTH Aachen zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.

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