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Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten, rheumatologische und immunologische Erkrankungen (Medizinische Klinik II)

Terminanfragen Ambulanz / Poliklinik Nephrologie / Rheumatologie
(außer Glomerulonephritis-Ambulanz)

Liebe Patientin, lieber Patient,

wenn Sie einen Termin in einer unserer Sprechstunden wünschen, benötigen wir zunächst einige Angaben von Ihnen, die wir auf den folgenden Seiten abfragen. Sie werden dann in den nächsten 3-4 Werktagen kontaktiert bzw. erhalten eine Terminbestätigung (bevorzugt per E-Mail).

Bitte denken Sie daran, zu dem vereinbarten Termin eine aktuelle Überweisung mitzubringen. Zum einen können wir Sie nur mit einer aktuellen Überweisung weiter behandeln, zum anderen beinhaltet die Überweisung wichtige Informationen, um Ihre weitere Behandlung zu planen und dann mit Ihnen zu besprechen zu können.

Wichtig: Wenn Sie akute Beschwerden haben, nutzen Sie bitte nicht dieses Anfrageformular. Kommen Sie bei akut lebensgefährlichen oder stärkeren Beschwerden, ggf. nach Rücksprache mit Ihrem Hausarzt, bitte in unsere Notaufnahme.

Für eine Terminabstimmung in unserer Glomerulonephritis-Ambulanz klicken sie bitte hier. Eine Anmeldung für unsere Glomerulonephritis-Ambulanz über die Online-Terminvergabe ist nicht möglich.

Möchten Sie zum ersten Mal einen Termin in einer Sprechstunde unserer Klinik?*

Ja, ich war zuvor nicht in Ihrer Sprechstunde (Erstvorstellung)

Nein, ich bin bereits in Ihrer Sprechstunde (Wiederholte Vorstellung)

Wir freuen uns, Sie in einer unserer Sprechstunden betreuen zu dürfen!

Um Ihnen zielgerichtet weiter helfen zu können, benötigen wir eine konkrete Fragestellung des zuweisenden Arztes. Es ist daher wichtig, dass Sie zum Termin eine aktuelle Überweisung mitbringen. Diese sollte Ihnen bereits vorliegen, damit wir anhand der Informationen auf der Überweisung Ihre Terminanfrage korrekt zuordnen können.

Bei privater Krankenversicherung geben Sie bitte in den ersten zwei Feldern (Diagnose, Überweisungsgrund) „Nicht Zutreffend bei privater Krankenversicherung“ an und als Überweiser Ihre Hausärztin/Hausarzt oder Fachärztin/Facharzt an.

Welche Diagnose steht auf Ihrem Überweisungsschein?*

Welcher Überweisungsgrund ist auf Ihrem Überweisungsschein notiert?*

Welche Ärztin/welcher Arzt überweist Sie zu uns?*

Hausarzt

Facharzt

Name*

Ort der Praxis*

Welche Sprechstunde passt laut des überweisenden Arztes oder gemäß Ihrer eigenen Einschätzung am ehesten zu Ihnen? (dies wird von uns noch einmal überprüft)*

Bereits bekannte rheumatologische Diagnose?*

Nein

Welche?*

Grund der Vorstellung/Beschwerden*

Bisherige spezifische Therapie*

Wichtige Begleiterkrankungen*

Bisherige Bildgebung (Röntgen, CT, MRT o.ä.)*

Laborwerte (diese müssen unbedingt vorher beim Haus- oder Facharzt bestimmt worden sein)

CRP*

Rheumafaktor*

BSG*

Anti-CCP*

Datum der Blutwerte*

Liegen bei Ihnen z.Zt. Gelenkschwellungen an Finger-, Zehen-, Hand- und/oder Sprunggelenken vor?*

Nein

Liegen bei Ihnen z.Zt. Schwellungen von größeren Gelenke, z.B. der Kniegelenke, vor?*

Nein

Leiden Sie an Anlaufschwierigkeiten am Morgen (sog. Morgensteifigkeit) langer als 15 Minuten?*

Nein

Leiden Sie unter nächtlichen Rückenschmerzen?*

Nein

Ist bei ihnen einen Schuppenflechte (Psoriasis) festgestellt worden?*

Nein

Wegen welcher hauptsächlichen Diagnose werden Sie in unserer Sprechstunde behandelt?*

Welche Ärztin/welcher Arzt hat Sie in unserer Sprechstunde zuletzt behandelt?*

Welche Sprechstunde passt laut des überweisenden Arztes oder gemäß Ihrer eigenen Einschätzung am ehesten zu Ihnen? (dies wird von uns noch einmal überprüft)*

Falls Ihnen der Name der behandelnden Ärztin / des behandelnden Arztes nicht erinnerlich ist: Welche Sprechstunde passt laut des überweisenden Arztes oder gemäß Ihrer eigenen Einschätzung am ehesten zu Ihnen? (dies wird von uns noch einmal überprüft)

Kontaktdaten

Nachname*

Vorname*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Geburtsdatum*

E-Mail*

Mobil*

Festnetz*

Krankenversicherung*