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Liebe Eltern, liebe Sorgeberechtigte

Um die Behandlung Ihres Kindes optimal begleiten zu können, bitten wir Sie folgende Fragen zu beantworten.

Persönliche Daten Ihres Kindes

Anrede

Frau

Herr

Vorname

Nachname

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon Sorgeberechtigte

E-Mail Sorgeberechtigte

Geburtsdatum Patientin/Patient

Krankenkasse

Gesetzliche Krankenkasse

Private Krankenkasse

Welche Personen betreuen Sie im SPZ (falls bekannt)?

Wie viel wiegt Ihr Kind aktuell?

Wie fühlt sich Ihr Kind mit der Medikation?

Haben Sie das Gefühl, dass die Medikation Ihrem Kind hilft?

Wie lange am Tag wirkt die Medikation aus Ihrer Sicht gut?

Beobachten Sie Nebenwirkungen (wie Gewichtsverlust)?

Wie läuft es derzeit in der Schule?

Wie können wir Sie bei Bedarf telefonisch erreichen?

Medikament 1

Medikamentenname

Wirkstoffmenge

Tablettenzahl/Ampullenzahl

Bemerkungen

Medikament 2

Medikamentenname

Wirkstoffmenge

Tablettenanzahl/Ampullenzahl

Bemerkungen

Medikament 3

Medikamentenname

Wirkstoffmenge

Tablettenzahl/Ampullenzahl

Bemerkungen

Medikament 4

Medikamentenname

Wirkstoffmenge

Tablettenzahl/Ampullenzahl

Bemerkungen

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