Terminanfrage für

- Endoskopische Untersuchungen
- Ultraschall
- Funktionstests

Wenn Sie einen Termin für eine Untersuchung wünschen, senden Sie uns dieses Online-Formular bitte ausgefüllt zu. Sie werden in den nächsten 1-2 Werktagen kontaktiert bzw. erhalten eine Terminbestätigung (bevorzugt per E-Mail).

Alternativ können Sie dieses Formular ausdrucken, ausfüllen und per Fax an die 0241 80-82559 senden.

Wichtig: Wenn Sie akute Beschwerden haben, nutzen Sie bitte nicht dieses Anfrageformular. Rufen Sie uns in solch dringlichen Fällen unter 0241 80-80863 an oder kommen Sie bei akuten und stärkeren Beschwerden in unsere Notaufnahme.

Terminanfrage Endoskopie

Erstvorstellung/wiederholte Vorstellung
Überweisungsschein
Haben Sie einen aktuellen Überweisungsschein?
(ohne eine Überweisung und eine konkrete Fragestellung können wir Ihnen leider nicht weiterhelfen. Es ist daher wichtig, dass Sie zum Termin eine Überweisung mitbringen. Auf dem Überweisungsschein stehen auch wichtige Informationen, damit Sie die für Sie passende Untersuchung erhalten.)

Diagnose
Überweisungsauftrag
Zuweiser
Welche Ärztin/welcher Arzt überweist Sie zu uns?
Untersuchung
Welche Untersuchung ist laut Überweisung (oder gemäß Ihrer eigenen Einschätzung) vorgesehen?
(dies wird von uns noch einmal überprüft)
(Mehrfachauswahl möglich)
Ultraschall
Endoskopie
Endosonographie
Funktionsuntersuchung
Ihre Kontaktdaten
Termin